单位名称

单位类别

 □高校  □科研院所  □企事业单位 □新型研发机构  □社会团体 □其他

入会时间

现有会员等级

□创造教育单位会员

□普通单位会员

□理事单位会员

□常务理事单位会员

会龄

申请等级

□常务理事单位会员     □副理事长单位会员

单位简介

单位实力

专业技术人员____名（高级职称____名、中级____名）

领域公信力/引领作用：________________

（附核心人员名单、行业认证、荣誉证明等）

学会参与及贡献

1.参与学会核心活动情况：

2.牵头/协同完成重点工作：

3.建言献策及落实：

（附活动证明、工作成果等）

学会突出贡献

（申请“副理事长单位会员”需额外填写此栏）

1.发起/主导重大项目/活动：

2.动员行业资源支持学会：

3.学科/产业/人才培养贡献：

4.公益服务/行业责任：

（附活动证明、项目合同、活动总结等）

单位承诺

本单位承诺所填信息真实有效，遵守《中国创造学会章程》，按标准缴纳会费，支持学会建设，履行会员义务。

单位盖章：________________

法定代表人签字：___________

日期：____年__月__日

通讯地址

邮编

单位负责人

职务

电话

联系人

部门

职务

常用电子邮箱

电话

手机

学会审批意见

（“常务理事单位会员”审批专用）

理事长（秘书长）办公会意见：

□同意  □不同意

具体意见：

日期：    年   月   日

学会盖章：            

学会审批意见

（“副理事长单位会员”审批专用）

理事会（常务理事会）意见：

□同意  □不同意

具体意见：

日期：    年   月   日

学会盖章：            

备 注

本表经学会审批后，如需回寄，此处填写回寄地址。