姓名

性别

民族

（照片）

出生日期

籍贯

学历

政治面貌

国籍

职称

需高级职称，附职称证书复印件。

入会时间

年月日

现有会员等级

普通会员

外籍会员

资深会员

会龄

研究领域

申请等级

资深会员   会士

学术业绩

1.论文/专著：

2.重大研究成果：

3.实践/管理成效：

（附佐证材料）

学会贡献

1.参与学会活动情况：

2.为学会发展突出贡献：

（附活动证明、表彰、获奖证明等复印件）

核心成就

（申请“会士”者额外填写此栏）

1.重大发明创造/技术突破：

2.领域内重要贡献：

（附专利、鉴定报告等复印件）

推荐信息

推荐人/机构名称：                 

推荐人/机构联系方式：                  

申请人承诺

本人承诺所填信息真实有效，遵守《中国创造学会章程》，按标准缴纳会费。

申请人签字：                       

单位盖章（可盖二级单位章）：         

                                               日期：        年     月    日

常用电子邮箱

联系手机

学会审批意见

（“资深会员”审批专用）

理事长（秘书长）办公会意见：

□同意  □不同意

具体意见：

日期：    年   月   日

学会盖章：            

学会审批意见

（“会士”审批专用）

理事会（常务理事会）意见：

□同意  □不同意

具体意见：

日期：    年   月   日

学会盖章：            

备 注

本表经学会审批后，如需回寄，此处填写回寄地址。